Etapa I: elaborarea metodologiilor de lucru si obtinerea avizului Comisiilor de Etica.

  • Documentarea stiintifica (CO, P1, P2, P3)
  • Obtinerea avizului Comisiilor de Etica (CO, P1, P2, P3)
  • Stabilirea criteriilor de selectie a pacientilor (CO, P1)
    • De includere
    • De excludere
  • Stabilirea criteriilor de evaluare clinica, biochimica si hormonala a pacientilor ce vor fi inclusi in studiu (P1)
  • Criteriile de evaluare multi-parametrica a pacientilor metabolici selectati pentru chirurgia metabolica (CO). Suplimentar fata de lotul cu tratament conservator, pacientii repartizati in urma randomizarii in lotul cu tratament chirurgical vor fi evaluati conform standardelor de investigare preoperatorii:
    • Tranzit baritat
    • Endoscopie digestiva superioara sub anestezie intravenoasa
    • Consult cardiologic
    • Spirometrie
    • Ecografie abdominala
    • Radiografie toraco-pulmonara
  • Criteriile de studiu in vitro (P2, P3)

Rezultatele la incheierea acestei etape pot fi vizualizate aici.

Etapa II: screeningul pacientilor si constituirea cohortelor de studiu – pacienti cu obezitate si diabet zaharat tip 2.

  • Selectia pacientilor pe baza consimtamantului informat
  • Randomizarea pacientilor
  • Evaluarea clinica si paraclinica a pacientilor
  • Determinarea statusului nutritional prin determinarea ratei metabolice bazale prin calorimetrie indirecta
  • Crearea bazei de date a studiului
  • Cuantificarea nivelurilor circulante ale glucozei si hemoglobinei glicozilate
  • Analiza profilului lipidic
  • Determinarea insulinemiei, pro-insulinemiei si a peptidului C pentru identificarea functie pancreatice a celulelor beta.
  • Determinarea nivelurilor circulante ale adipocitokinelor ca reper al disfunctiei tesutului adipos
  • Determinarea markerilor pro-inflamatori
  • Determinarea activitatii enzimelor antioxidante (GPx, SOD, CAT) si al raportului GSH/GSSG in eritrocite
  • Determinarea capacitatii totale plasmatice oxidante/antioxidante
  • Determinarea nivelului de 8-OH-deoxiguanozina ca marker al modificarii oxidative a ADN-ului
  • Determinarea „respiratory burst” in celulele mononucleare din sangele periferic

Vor fi aplicate criteriile de includere si excludere pentru selectia pacientilor. Dupa stabilirea eligibilitatii si obtinerea consimtamantului informat, va fi efectuata randomizarea.

Participantii vor fi alocati in cele doua grupuri in raport de 1:1, asigurand prin randomizare potrivirea acestor grupe in ceea ce priveste varsta si IMC-ul.

Alocarea in grupul de studiu va fi adusa la cunostinta participantilor doar dupa efectuarea randomizarii.

La prima vizita (V1) personalul medical va verifica dacă pacientii indeplinesc condiţiile de participare la studiu.

În cursul vizitei V1:

  1. se vor solicita informaţii privind: data naşterii, vechimea diabetului zaharat şi a obezităţii, deprinderile alimentare, antecedentele medicale, medicaţia primita uzual, reacţiile alergice, istoricul familial, fumatul; activitatea fizică zilnică;
  2. se va efectua un examen fizic complet (se vor înregistra înălţimea, greutatea, frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială) şi se va face o evaluare clinică antropometrică;
  3. se va furniza un dispozitiv (glucometru) pentru ca pacientul sa masoare acasa nivelul de zahăr din sânge (pacientii vor primi şi informaţiile referitoare la utilizarea acestui dispozitiv);
  4. se va înmâna o scrisoare de recomandare pentru medicul de familie/curant, prin care acesta este rugat să completeze istoricul medical relevant pentru studiu şi să ofere sprijin pentru efectuarea unor analize de laborator de care este nevoie, precum: hemoglobină glicată, creatinina serică, prezența în sânge a virusurilor pentru hepatită sau HIV;
  5. se vor recolta probe de sânge pentru: glicemie, profiluri lipidic şi proteic,; evaluarea funcției pancreasului, a țesutului adipos, a tiroidei, a funcţiei hepatice şi a celei renale, a markerilor pro-inflamatori circulanți, a statusului oxidativ; estimarea nivelelor de GLP-1 şi de grelină (hormoni gastrointestinali importanți în reglarea apetitului și a sațietății). Porțiuni din probele de sânge (ser, plasmă) vor fi destinate unor studii de cercetare realizate cu celule în cultură (celule beta-pancreatice şi preadipocite). Experimentele vor fi efectuate la Institutul de Biologie și Patologie Celulară „Nicolae Simionescu” și la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” cu scopul investigării unor mecanisme celulare şi moleculare posibil implicate în etiologia DZ2 la pacienții cu obezitate.

Orice mostră de sânge sau ţesut care va fi prelevată pe parcursul studiu va fi păstrată și analizată numai pentru activitățile studiului CREDOR

Etapa III: tratamentul chirurgical (LSG) si tratamentul conventional al pacientului cu obezitate si DZ tip 2.

Conduita terapeutică va fi stabilită de echipa de medici a proiectului CREDOR, în conformitate cu protocoalele și ghidurile practice standardizate.    

Tratamentul standard (pentru grupul conservator) va include: consiliere nutrițională şi psihologică, dietă personalizată, exerciţiu fizic şi medicamente antidiabetice orale, plus insulină (după caz).

Tratamentul de chirurgie metabolică (pentru grupul chirurgial) va fi efectuat laparoscopic, prin procedura de gastrectomie longitudinală ("laparoscopic sleeve gastrectomy", LSG), la cel mult 4 luni dupa randomizarea pacientilor. Această procedură chirurgicală este una minim invazivă, standardizata la nivel international, cu spitalizare de scurtă durată, cu risc scăzut al morbidităţii post-operatorii şi cu vindecarea mai rapidă a plăgilor chirurgicale, ceea ce înseamnă reducerea perioadei de convalescenţă şi reintegrare  socio-profesională rapidă.

Prin gastrectomie longitudinală (LSG) se îndepărtează ireversibil o porţiune consistentă din stomac, inclusiv fundul gastric în care sunt stocate alimentele şi în care se secretă hormoni ce reglează apetitul şi senzaţia de saţietate. Durata intervenţiei chirurgicale este de aproximativ 60-90 minute. În mod normal volumul unui stomac are până la 1000 - 1500 ml; în urma LSG în circuitul digestiv rămâne un tub gastric cu volum redus, de aprox. 100-120 ml, aportul alimentar este mult diminuat, iar senzaţia de saţietate apare repede. Important este faptul că funcţiile stomacului răman neschimbate, inervaţia stomacului se păstrează şi circuitul fiziologic al alimentelor prin intestine nu este modificat. Prin urmare LSG nu are un mecanism malabsorbtiv. Procedura de LSG este urmată și de scăderea producţiei de grelină (un hormon care stimulează foamea), astfel că la persoanele operate senzaţia de foame este mult diminuată.

Dimensiunile stomacului restant vor fi standardizate prin folosirea unei bujii de calibrare de 34 fr. Rezectia stomacului va debuta din apropierea pilorului (la cca 2 cm) si va progresa cranial pana la nivelul unghiului His. Daca in cursul investigatiilor preoperatorii sau in timpul disectiei intraoperatorii se va diagnostica existenta unei hernii hiatale, aceasta va fi tratata intraoperator prin calibrarea hiatusului esofagian.

Pacientilor supusi tratamentului chirurgical li se vor recolta probe mici (maxim 10 grame) de țesut adipos (visceral – marele epiploon; subcutanat) care vor fi utilizate în studiile de cercetare efectuate la Institutul de Biologie și Patologie Celulară „Nicolae Simionescu” și la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”.

Interventia se efectueaza sub anestezie generala, pacientii primind tratamentul perioperator standard: profilaxie antibiotica si profilaxia trombozei venoase.

Postoperator, pacientii vor fi monitorizati conform protocolului standard dintrun Centru de Excelenta in Chirurgia Bariatrica si Metabolica, externarea facandu-se de obicei la 48-72 de ore postoperator.

Orice interventie chirurgicala presupune un potential de complicatii, unele comune interventiilor abdominale iar altele specifice chirurgiei bariatrice. Complicatiile comune includ: complicatiile plagilor, tromboza venoasa, hemoragia, infectia. Complicatiile specifice LSG includ, dar nu se limiteaza la: senzatie de greata si varsaturi cu imposibilitatea temporara a alimentatiei corecte, deshidratare, obstructie gastrica, desfacerea liniei de agrafare/fistula gastrica, peritonita, abces intraabdominal.

Postoperator, pacientii vor primi consiliere specifica dietetica si vor primi indicatii in ceea ce priveste suplimentele alimentare necesare pe perioada scaderii ponderale, pentru a putea evita deficitele nutritionale. Controalele postoperatorii sunt cele specifice chirurgiei bariatrice, fiind standardizate in cadrul programului de urmarire a pacientilor dintrun Centrul de Excelenta in Chirurgia Bariatrica si Metabolica.

Orice complicatie postoperatorie identificata va necesita investigatii si controale suplimentare, care vor fi stabilite de echipa chirurgicala in functie de diagnosticul stabilit.

Participarea la acest studiu presupune respectarea cu strictete a indicatiilor medicale pentru a putea evita sau reduce la minim complicatiile specifice tratamentului chirurgical.

Pentru minimalizarea riscului chirurgical, toate interventiile chirurgicale vor fi efectuate de o echipa medicala inalt calificata (certificata cu titlul: Surgeon of Excelence de catre forurile internationale) din cadul Centrului de Excelenta in Chirurgia Bariatrica si Metabolica Ponderas, cu peste 4000 de gastrectomii longitudinale efectuate pe cale laparoscopica pana in prezent.

Etapa IV:

  • follow-up – analiza biomarkerilor relevanti pentru remisia diabetului, identificati in urma investigarii prospective, multiparametrice a pacientilor luati in studiu
  • studiul in vitro al mecanismelor celulare si moleculare implicate in evolutia sensibilitatii la insuluina si modificarea profilului inflamator in celulele beta-pancreatice si in adipocite incubate cu ser
    • evaluarea viabilitatii celulare si a citotoxicitatii datorata factorilor plasmatici
    • studierea proliferarii celulare
    • investigarea structurii/ultra-structurii celulare in conditiile incubarii in ser fiziologic de la pacientii inclusi in studiu
    • evaluarea expresiei genetice si proteice a moleculelor implicate in metabolismul acizilor grasi la nivelul celulelor beta-pancreatice
    • evaluarea expresiei proteice implicate in UPR (Unfolded Protein Response)
    • analiza modificarilor imunohistochimice si eletro-microscopice induse de stress-ul reticulului endoplasmic asupra veziculelor secretorii de insulina
    • cuantificarea secretiei de insulina in conditii de stress al reticulului endoplasmic
    • determinarea activitatii enzimatice si a expresiei proteice ale oxidazei NADPH si ale moleculelor antioxidante SOD2 si GPX
    • determinarea potentialului de membrana mitocondrial
    • evidentierea activitatii MMP2 si MMP9
    • evidentierea viabilitatii celulare in prezenta ghrelinei acilate/dez-acilate
    • studiul efectelor ghrelinei asupra GSIS (glucose-stimulated insulin secretion)
    • identificarea cailor de semnalizare activate de ghrelina
    • studiul efectelor AG/UAG asupra sensibilitatii la insulina in adipocite
    • determinarea secretiei de citokine in conditii de stress al reticulului endoplasmic
  • completarea bazei de date a pacientilor cu informatiile la zi ale studiului
  • diseminarea partiala a rezultatelor

În decursul celor 12 luni pacientii vor fi invitati să se prezinte la Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N.C. Paulescu” din București pentru 3 vizite: la intrarea în studiu (V1, înainte de intervenţia de chirurgie metabolică, respectiv înainte de începerea tratamentului convenţional al DZ2), la 6 luni (V2) și la 12 luni (V3). Este posibil ca pentru prescrierea medicației necesare pacientii să fie nevoiti să se prezinte la Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N.C. Paulescu” și la 3 luni, respectiv la 9 luni de la momentul intrării în studiu.

În timpul vizitelor V1, V2 și V3 se vor recolta mai multe probe de sânge în vederea unor analize medicale amănunțite, care să indice efectele tipului de tratament (chirurgical sau convenţional) asupra evoluției DZ tip 2. Cantitatea de sânge recoltată la fiecare vizită va fi de aproximativ 40 ml. Pentru aceste evaluări este necesar ca pacientii sa nu manance sau sa consume lichide (cu exceptia apei) înainte de vizita la clinică timp de minim 8 ore. Toate recoltările se vor realiza cu echipamente sterile, în flacoane sterile, conform standardelor medicale de siguranta.

La vizitele V2 și V3 se va efectua câte un examen fizic complet, similar celui de la vizita V1. Se vor recolta din nou probe de sânge pentru: a) evaluarea glicemiei, a nivelelor de grelină și GLP-1, a nivelelor unor markeri pro-inflamatori circulanți, analiza profilului lipidic și a celui proteic, evaluarea funcției renale, hepatice, pancreatice, a țesutului adipos și a tiroidei, evaluarea statusului oxidant; b) investigarea exprimării unor proteine implicate în mecanismele celulare și moleculare relevante pentru studiu.

Odata cu completarea informatiilor recoltate in baza de date, vor putea fi publicate rezultatele partiale ale studiului (evaluarea clinica) in cadrul manifestarilor stiintifice medicale nationale/internationale.

 

Etapa V: valorificarea rezultatelor studiului in vederea elaborarii protocolului de selectie a pacientilor pentru chirurgia metabolica.

  • Stabilirea corelatiilor statistice dintre parametrii circulanti determinati inainte si dupa tratamentul conventional si chirurgical
  • Analiza multi-parametrica a indicatorilor homeostaziei metabolice
  • Extrapolarea rezultatelor analizei statistice pentru predictia pe termen lung a dezvoltarii complicatiilor diabetului si a complicatiilor cardiovasculare
  • Identificarea biomarkerilor relevanti in remisia DZ tip 2 la pacientii cu obezitate
  • Stabilirea criteriilor de selectie a pacientilor ce ar beneficia de remisia DZ tip 2 in urma tratamentului chirurgical al obezitatii
  • Elaborarea protocolului de selectie al pacientilor cu obezitate si DZ tip 2 eligibili pentru tratamentul chirurgical metabolic
  • Redactarea si publicarea rezultatelor in reviste ISI
  • Prezentarea rezultatelor in cadrul manifestarilor stiintifice medicale nationale sau internationale
  • Organizarea unui simpozion pentru diseminarea rezultatelor in canalele de media medicale si non-medicale